【日本腎・血液浄化AI学会　施設会員　入会申込フォーム】
※は入力必須項目です

※施設名

※母体名称（法人名など）
※施設名フリガナ
※メールアドレス
※確認用
メールアドレス		 ※確認のためもう一度入力してください
※郵便番号 〒 -
※所在地
※電話番号 - -
電話番号・内線
FAX番号 - -
※代表者氏名
※代表者氏名フリガナ
所属部・科
代表者専門科
代表者学歴 学校名

学部名

学科名

卒業西暦年

卒業月

※会費請求書
送付先 氏名
（宛名）		 宛名姓名

宛名姓名フリガナ

所属部・科・職種